NEDERLAND - Dossier Corona // Een virus in de GGZ, een vaccin in de maak? ‘Lessons learned’ tijdens de corona-lockdown
Scholen en universiteiten zijn in een week geswitcht naar online onderwijs. Er zijn hier en daar nog opstartproblemen, maar ik hoor van vrienden en kennissen hoe soepel het verloopt. Op een aantal plaatsen wordt gemeld dat het onderwijs ook meer gedifferentieerd en geïndividualiseerd wordt. Iets wat in het reguliere onderwijs een logistieke uitdaging was. Voor de corona-crisis werd er vooral over problemen gedebatteerd – de beren op de weg – en de voorgestelde ICT-oplossingen waren onvoldoende en onbespreekbaar. Nu worden ze in sneltempo uitgerold. Cynici beweren dat de belangrijkste bestaansreden van het klassieke schoolsysteem in de 21ste eeuw de opvang is voor kinderen van ouders die beiden gaan werken. Ook dit lijkt door corona te worden opgelost. In de scholen waar mijn broer en schoonzus werken, en waar normaal dagelijks meer dan 1000 kinderen komen, kwam voor de wettelijk voorgeschreven opvang slechts een kind opdagen. Onderlinge engagement tussen ouders creëert overal oplossingen. Het is moeilijk te bevatten dat deze revolutie geen impact zou hebben op de periode na de corona-crisis. Corona zorgt voor een complete cultuuromslag.
In deze corona-crisis breekt nood wet. Misschien komen we tot oplossingen voor de klimaatcrisis nu we leren dat het aantal gereden kilometers dramatisch naar beneden kan en Skype, FaceTime of Zoom vaak een kwalitatief alternatief bieden. We zien dat het elektriciteitsverbruik met 10 tot 15% zakt en dat de prijs voor benzine of diesel aan de pomp ongekend laag is. Maar onze tank is vol en we hebben zelfs geen behoefte meer aan tanken, want we rijden ook geen kilometers sinds we vanuit huis werken. Niemand had kunnen verwachten dat we op zo’n korte termijn onze grenzen zodanig zouden kunnen verleggen. Wat gisteren onbespreekbaar leek, is nu vanzelfsprekend. Is een cultuurshock door Corona ook mogelijk in de GGZ?
Eenzaamheid en stress
Thuis werken draagt zeker bij aan het milieu maar is niet voor iedereen even eenvoudig. Veel mensen ervaren hoe belangrijk werk voor hen was. Niet enkel als een bron van inkomen. Ook niet steeds als een identiteit en een manier om tot zelfrealisatie te komen, maar vooral omdat het de eenzaamheid doorbreekt. Het is niet iedereen gegeven om alleen te zijn. Veel mensen komen dagelijks na het werk thuis in een leeg huis. Ze hebben op kantoor, in de winkel, onderweg in de trein of in de bus, aan de band of op de werf hun batterij door sociale contacten kunnen opladen. Hiermee overbruggen ze de tijd tot ze naar bed gaan om de volgende morgen weer klaar te staan voor een nieuwe dag vol collega’s. Door de corona-lockdown komen de muren thuis op je af. Eenzaamheid kan een ernstige stressor zijn. Maar het corona-leven is niet voor iedereen hetzelfde. Er verschijnen berichten op sociale media over de stress die ouders hebben wanneer ze thuis werken en kinderen entertainen combineren. Of wat te zeggen van de stress -zelfs in het beste huwelijk- wanneer je met twee in dezelfde ruimte leeft. Corona biedt ons een try-out voor de periode over enkele jaren wanneer we op pensioen gaan. In deze tijd komt de weerbaarheid van mensen onder druk te staan. En dus kan men verwachten dat ook het psychisch lijden gaat toenemen.
Om met Rutger Bergman te spreken: gelukkig valt het allemaal wel mee. Het is een bekend epidemiologisch gegeven dat de effecten van stressoren ernstiger zijn wanneer je de enige bent (of tot een minderheid behoort) die de stressor meemaakt: een echtscheiding in een traditioneel religieuze omgeving, schulden in een welstellende buurt, werkeloosheid wanneer alle vrienden bekenden een baan hebben en zelfs pesten op school of verkrachtingen tijdens oorlogstijd. Lijden (en ongemak) dat gedeeld wordt is minder ingrijpend dan wanneer de vraag begint te spoken: “waarom ik?”. De corona-crisis delen we met z’n allen en hierdoor ontstaat een soort bescherming.
Een zorg voor velen
We mogen niet denken dat iets wat gewoonlijk meevalt niet alsnog een ernstig probleem kan zijn. Er is in de GGZ een groeiende vraag, nu toegenomen door Corona, maar onze middelen blijven beperkt. In sneltreinvaart worden eHealth-platforms uitgerold en zoeken hulpverleners alternatieven om de care as usual te continueren. Hoe kan ik nu remote EMDR aanbieden? Hoe bied ik relaxatie en CBT aan via een (veilige) internetverbinding, terwijl corona duidelijk maakt dat niet de diagnose (en de aansluitende behandeling) de uitdaging van onze patiënten vormt?
Nee, het is het dagelijkse (over-)leven dat de echte uitdagingen vormt. Moderne hulpverlening vraagt een paradigmatische verschuiving van wat we als zorgbehoeften zien, en hoe we als professionals kunnen helpen om lijden te verminderen. Ik heb over de ware eHealth en mHealth uitdagingen voor de ggz. In tempore non suspecto heb ik hierover een bijdrage geschreven voor het Sociaalweb Magazine over nieuwe technologieën.(1) Aanbieders van eHealth zien in de corona-crisis gouden tijden en zorgverzekeraars verwachten dat eindelijk de 'eHealth-revolutie' zal komen, maar ik ben niet onder de indruk.
De kern van de GGZ-uitdaging bestaat uit mensen die bijvoorbeeld dagelijks terugkomen in een leeg huis, bang zijn om op straat te komen, overwerkt zijn door de combinatie van kantoor en kinderen opvoeden, of middelen gaan gebruiken om minder te lijden. Het gaat om mensen die deze stressoren minder goed aankunnen door hun onderliggende kwetsbaarheid, hetgeen we psychopathologie noemen. De kern van stigmatisering is dat we er impliciet van uitgaan dat stressoren die voor de ene persoon wel goed kunnen worden verwerkt maar door de andere niet, niet ernstig genoeg zijn om in de prioritering van de ggz een plaats te krijgen. We ‘triageren’, en deze triage discrimineert. Maar er bestaat geen hiërarchie voor lijden. Er is enkel een limiet in de beschikbare middelen. En deze limiet wordt snel bereikt wanneer we exclusief de klassieke oplossing van medicatie en psychotherapie blijven naar voor schuiven. En wanneer we enkel hiervoor maatschappelijke middelen ter beschikking stellen. De beste bijdrage aan de vermindering van eenzaamheid is niet om meer psychotherapeuten te trainen, maar door de kostendelersnorm op te schorten. Dit is een boete die de overheid oplegt op het normale sociale verkeer tussen mensen. Een discriminatie die enkel uitkeringstrekkers treft en dus niets minder dan een mensenrechtenschending.(2) Het is dubbel sneu omdat het de mogelijkheden van kwetsbare mensen om autonoom iets aan hun situatie te doen (namelijk hun eenzaamheid te verminderen, of nog fundamenteler om een dak boven hun hoofd te krijgen) onmogelijk maakt. Het institutionaliseert de afhankelijkheid van uitkeringstrekkers aan de oplossingen van de overheid of van de zorg. En deze afhankelijkheid gaat met verantwoordelijkheid gepaard. Wie een monopolie beheert voor oplossingen draagt ook een grote verantwoordelijkheid voor de resultaten, vooral omdat mensen geen andere keuze hebben.
De psychiatrische kliniek
Wat te denken van de stress van ouders en kinderen die hun geliefden aan de zorg van derden hebben overgeleverd in verpleegtehuizen of residentiële opvang, en nu door het virus niet op dagelijks of wekelijks bezoek kunnen komen?(3) Op dit ogenblik zien we binnen verpleeghuizen of gesloten afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen een merkwaardige mix van rust en een spanning die elk ogenblik kan ontploffen. Op sommige plaatsen is de spanning zodanig opgelopen dat iedereen op zijn tippen loopt. Het normale arsenaal van de-escalerende maatregelen is op enkele vierkante meter snel opgedroogd. Op elkaars lip zitten, lawaaioverlast of bovenop iemand zitten is stresserend of bedreigend en kan agressie uitlokken. Ruimte nemen, naar buiten gaan, een ommetje maken, een rustig plekje vinden om te praten, sporten, hardlopen en afleiding zoeken zijn allemaal opties die we in normale omstandigheden kunnen gebruiken om te de-escaleren, maar op een gesloten afdeling onder lockdown best moeilijk kunnen zijn.
De grote taboe vraag is: “waarom zouden we niet iedereen gewoon ontslaan?” Op de eerste plek is er natuurlijk de maatschappelijke verantwoordelijkheid dat wanneer je iemand opneemt en hem de mogelijkheden ontneemt om zelf iets aan zijn of haar situatie te doen, je ook automatisch als professional de verantwoordelijkheid neemt voor de veiligheid. Dat zijn we aan ouders, kinderen, echtgenotes, bezorgde broers of zussen en vrienden of betrokkenen verschuldigd. Enkele jaren geleden werd ik geconfronteerd met een klacht van een vader die aangaf dat zijn dochter tijdens de opname in een regionaal psychiatrisch ziekenhuis drugs gebruikte. Je kunt natuurlijk de gemakkelijke weg uit nemen en zeggen dat het kind reeds langer rookte maar dat de ouders het gewoon niet wisten (of liever de andere kant uitkeken). Of dat het kind een volwassen, autonoom individu is en dat ze ook haar eigen keuzes maakt en voor die keuzes zelf verantwoordelijk is. Maar fundamenteel is de klacht van deze vader terecht en een pijnlijke confrontatie met het falen van het ons toebedeelde vertrouwen. Omdat het niet goed gaat met mijn dochter vertrouw ik ze aan jullie zorgen toe. Impliciet: laat het alstublieft beter met haar gaan. Niemand houdt rekening met een scenario dat het slechter zou gaan en dat er problemen bij komen. Dit is ons falen.
Toen eind jaren 80 op het einde van het Ceaușescu tijdperk in Roemenië een BBC-rapportage schrijnend duidelijk maakte hoe opgenomen mensen in de residentiële psychiatrie en voorzieningen voor mensen met verstandelijke beperkingen verkommerden (zonder kleren, uitgehongerd en vastgebonden omdat er geen personeel meer was) werd duidelijk wat de gevolgen waren wanneer een failliete overheid in de haar toebedeelde verantwoordelijkheden faalt. Jaren ervoor hadden we deze beelden ook op Leros gezien in de naweeën van het Griekse Kolonelsregime. Het maakt duidelijk dat, hoewel mensen in sommige omstandigheden beter af zijn met de institutionele bescherming, er omstandigheden kunnen zijn waar dat helemaal niet zo is. En het ‘beter af zijn’ wordt niet enkel door de handicap van de persoon bepaald, maar voornamelijk door de bescherming en zorg die het instituut kan bieden. En wanneer deze bescherming faalt, moeten we misschien durven andere opties te overwegen. Ook tijdens de Tweede Wereldoorlog hebben Duitse psychiaters in sommige psychiatrische instellingen de patiënten van collectieve euthanasie ‘gered’ door ze collectief beter te verklaren en ze te ontslaan. Ik wil niet dramatiseren. Corona is geen naziregime, kolonelsregime of een Ceaușescu. Maar het zorgt er wel voor dat we de mensen die we zouden moeten beschermen, niet meer of onvoldoende kunnen beschermen.
Iedereen ontslaan?
En dus terug naar de vraag: “zouden we niet beter iedereen ontslaan?” Nu is het te laat natuurlijk. Het zou immers de lockdown richtlijnen schenden. Maar toch is het een serieuze vraag. We houden het coronavirus niet uit het verpleeghuis of het psychiatrisch ziekenhuis, alle beschermende maatregelen ten spijt. En als we het virus niet buiten kunnen houden, brengen we meer mensen in ‘gevaar’ op plaatsen waar reguliere oplossingen als afstand van elkaar houden moeilijk te realiseren zijn. Dat zou anders geweest zijn wanneer mensen gewoon thuis of bij hun familie hadden kunnen blijven. De kans om gecontamineerd te worden is thuis kleiner dan in een verpleeghuis, een psychiatrisch ziekenhuis of een (residentiële) instelling voor mensen met een verstandelijke of fysieke beperking. Anders zouden landen geen lockdown afkondigen. Een werkbaar alternatief was natuurlijk geweest om ook het hele personeel in januari preventief in de instelling in quarantaine te plaatsen. Enkel op een eiland zonder extern contact waren instellingen van corona gevrijwaard. Dus was de beste bescherming voor het coronavirus geweest mensen die nu in instellingen verblijven thuis op te vangen, en om creatiever te worden om dat mogelijk te maken.
Indien de corona-crisis ons duidelijk kan maken dat er alternatieven voor institutionele omgevingen bestaan, waarom kunnen we die niet realiseren zonder die crisis? Het maakt in ieder geval duidelijk dat het niet klopt, dat we mensen enkel opnemen wanneer we geen alternatieven hebben. We denken dat opnames, zeker onder dwang, enkel gebeuren wanneer we met de rug tegen de muur staan (ultimum remedium). De gedachte dat er geen alternatieven zijn is een gevolg van het feit dat we geen druk ervaren om creatief te worden. De beschikbaarheid van bedden maakt dat we bedden gebruiken. De beschikbaarheid van dwang (nu door wetgeving geborgd in de Wvggz en Wzd) maakt dat we dwang gebruiken.
De druk om creatief te worden komt door de corona-maatregelen. Natuurlijk is het voornamelijk een gedachtenexperiment nu we onder ‘intelligente’ lockdown zitten. Maar toch kan dit levens redden. Hoe zouden we het moeten aanpakken om mensen met een (ernstige) handicap in staat te stellen om thuis te blijven wonen? Het antwoord is eenvoudig: creëer oplossingen voor stress in de thuissituatie. Dit geldt voor eenzaamheid, kinderopvang, bejaarde ouders en een psychotische zoon. Zoek naar oplossingen die de weerbaarheid van mensen vergroten zonder overdreven focus op hun kwetsbaarheden. Zoek naar oplossingen waarvoor resources beschikbaar zijn en investeer niet enkel in oplossingen waarvoor resources schaars zijn of de financiële middelen ontbreken. Zorg vooral ook dat mensen minder vaak alleen moeten wonen. Dat mensen enkel alleen wonen wanneer het hun eigen keuze is (en niet om een korting op de uitkering te vermijden). Hierdoor leven minder kwetsbare mensen in een leeg huis.
De vaccinatie voor de zieke GGZ is een publieke GGZ.
Eind januari publiceerden Jim van Os en ik hier een GGZ-manifest met 5 aanbevelingen voor het derde decennium van deze eeuw.(4) Een centraal concept in het manifest is het pleidooi voor een publieke gezondheid waarbij interpersoonlijke variatie als uitgangspunt wordt onderkend; mensen mogen van elkaar verschillen en wisselende kwetsbaarheid en weerbaarheid is de regel. Het gevolg is dat we niet een ideaal tot referentie van normaliteit definiëren, maar de verschillen tussen mensen als normaal gaan beschouwen. Wanneer verschillen normaal zijn, maar onder bepaalde omstandigheid (nu in de corona-crisis) een handicap worden, is niet de kwetsbaarheid van de persoon maar de omstandigheden het probleem. Een antidepressivum is geen therapie voor eenzaamheid.
Als we een vaccin willen ontwikkelen voor een psychische kwetsbaarheid van mensen die onder bepaalde omstandigheden problematisch kan worden heb je meer aan een weerbare maatschappij dan aan een psychotherapeut. Een weerbare maatschappij vertrekt best van een kleine, wijkgerichte zorgorganisatie. Met een professionele deskundigheid, maar gericht op horizontale zorg: de ondersteuning van burgers, of ze nu patiënt, familie, werkgever of buur zijn. In dit model is de hulpverlening is niet afhankelijk van de geleverde professionele expertise, maar van de ontwikkelde weerbaarheid van burgers. Relaties verschuiven van een expert-patiënt naar een netwerkrelatie waar mensen onderling voor elkaar klaar kunnen staan, mogelijk gemaakt door de presente professionals. Kleinschaligheid is hierin cruciaal. Maar niet ten koste van resources, zowel wat het aantal mensen en middelen als de beschikbare deskundigheid betreft. In deze context komt moderne professionaliteit tot haar recht.
Is dat voldoende? Waarschijnlijk niet. Maar een weerbare maatschappij kan het risico voor haar burgers beperken. Een vaccin voorkomt ook niet elke contaminatie. Maar het zorgt er wel voor, dat we samen de crisis te boven komen. De zieke GGZ heeft dit vaccin nodig: een nieuwe GGZ.
Bron : SociaalWeb.NL